¿Cómo se diagnostica el PIC y cómo se trata?
La colestasis intrahepática del embarazo (PIC) es la segunda causa más común de ictericia en el embarazo. También se puede llamar colestasis obstétrica. La condición implica una acumulación de ácidos biliares en el torrente sanguíneo y la piel que causa picazón intensa. Se cree que es causada por una combinación de factores hormonales, genéticos y ambientales, y generalmente ocurre en el tercer trimestre del embarazo.
Predominio
La prevalencia de ICP varía significativamente de un país a otro. En los Estados Unidos, Suiza y Francia, el PIC ocurre en aproximadamente 1 en 100 a 1 en 1000 embarazos. Sin embargo, es mucho más común entre personas de algunos orígenes étnicos. En la población chilena en general, la incidencia es del 16 por ciento, pero es tan alta como el 28 por ciento entre los indios aracucanos. Menos común que en Chile, la condición es más común en el sur de Asia, otras partes de América del Sur y los países escandinavos que en los Estados Unidos.
Apariencia
El síntoma más común de la colestasis intrahepática del embarazo es la picazón que generalmente se desarrolla en el tercer trimestre del embarazo. La picazón, que generalmente es severa y peor durante la noche, por lo general comienza en las palmas y las plantas de los pies, y luego se extiende al resto del cuerpo. La erupción de la PIC es causada por el rascado de la piel que pica intensamente.
Ictericia, una decoloración amarillenta de la piel y el blanco de los ojos se produce en 10 por ciento a 15 por ciento de las mujeres con la enfermedad.
La erupción aparece más comúnmente de dos a cuatro semanas después del inicio de la picazón. Después del parto, tanto el picor como la ictericia se resuelven espontáneamente.
Después de que una mujer ha desarrollado PIC en un embarazo, la probabilidad de que reaparezca en embarazos posteriores es del 45 al 70 por ciento.
Signos y síntomas relacionados
Además del picor severo, los signos y síntomas de la colestasis intrahepática del embarazo pueden incluir:
- Ictericia
- Sarpullido debido a rascarse (excoriaciones)
- Pérdida de apetito (anorexia)
- Fatiga
- Heces de color claro y grasientas que flotan (esteatorrea)
- Orina oscura
- Dolor en el cuadrante superior derecho y en la región media del abdomen
- Depresión
- Náusea
Causas
Se cree que la colestasis intrahepática del embarazo es el resultado de una combinación de causas hormonales, ambientales y genéticas.
Hormonalmente, los altos niveles de estrógeno asociados con el embarazo son una causa importante. La colestasis intrahepática del embarazo es causada por un deterioro de la secreción de bilis en el hígado. Las hormonas producidas en el embarazo afectan a la vesícula biliar (por ejemplo, el riesgo de cálculos biliares aumenta con el embarazo). La función de la vesícula biliar es actuar como un almacén de bilis que se produce en el hígado. La bilis, a su vez, se usa para descomponer las grasas en el tracto digestivo. Cuando el conducto biliar está bloqueado, los ácidos biliares se acumulan en el hígado. A medida que aumenta el nivel de bilis en el hígado, se desborda en el torrente sanguíneo. Son estos ácidos biliares que ingresan al torrente sanguíneo y se depositan en la piel que causan la picazón intensa. El estrógeno interfiere con la eliminación de la bilis del hígado y la progesterona interfiere con la eliminación de estrógenos del hígado.
Los niveles de hormonas como el estrógeno y la progesterona son aproximadamente 1000 veces más altos durante el embarazo que cuando una mujer no está embarazada.
Las causas genéticas juegan un papel, y la enfermedad comúnmente se presenta en familias. Algunas mutaciones genéticas también están relacionadas con un mayor riesgo. Alrededor del 15 por ciento de las mujeres con PIC parecen tener una mutación (en realidad varias mutaciones diferentes) en el cassette de unión a adenosina trifosfato, subfamilia B, miembro 4 (ABCB4 / abcb4) gen (también llamada proteína resistente a múltiples fármacos 3 (MDR3).
Los factores ambientales también parecen tener algún papel, siendo la condición más común en invierno y también asociada con una deficiencia del mineral de selenio.
Factores de riesgo
Hay varias condiciones que aumentan el riesgo de desarrollar ICP. Es importante tener en cuenta que estas no son necesariamente causas, sino que solo están asociadas con un mayor riesgo de que se produzca la afección. Algunos factores de riesgo incluyen:
- Una historia personal de ICP (como se indicó anteriormente, la condición recurre en embarazos posteriores aproximadamente la mitad de las veces)
- Antecedentes familiares de PIC (las mujeres que tienen una madre o hermana que ha tenido PIC tienen un mayor riesgo de desarrollar la afección
- Antecedentes familiares de desarrollo de cálculos biliares mientras toma anticonceptivos orales
- Origen étnico: como se señaló anteriormente, la condición es mucho más común en algunas partes del mundo, como Chile
- Mayor edad materna
- Multiparidad (tener más hijos)
- Múltiplos: ICP es aproximadamente cinco veces más común en embarazos gemelares que en embarazos de niños solteros
- Antecedentes de uso de anticonceptivos orales
- Las mujeres que tienen sensibilidad a los estrógenos (como las que han tenido problemas con el uso de anticonceptivos orales en el pasado) parecen estar en mayor riesgo
- ICP es más común en los meses de invierno
Diagnóstico
El diagnóstico de PIC generalmente se basa en una historia cuidadosa y física, además de análisis de sangre que muestran un nivel elevado de sales biliares y ciertas enzimas hepáticas (pruebas de función hepática). La presencia de picor sin una erupción primaria también ayuda a confirmar el diagnóstico. Raramente se necesita una biopsia de hígado o ultrasonido para establecer el diagnóstico. En general, la PIC es principalmente un diagnóstico de exclusión (excluyendo otras posibles causas de ictericia y picazón durante el embarazo).
En cuanto a las pruebas de laboratorio específicas, los ácidos biliares séricos a menudo son mayores que 10 (y pueden llegar a 40). Las pruebas de función hepática generalmente son significativamente elevadas. La bilirrubina sérica por lo general es elevada, pero a menudo menos de cinco. Los laboratorios también pueden mostrar un mayor nivel de ácido cólico, ácido chenoeoxycholic y fosfatasa alcalina.
Otras causas de ictericia en el embarazo
La PIC es en gran parte una exclusión de diagnóstico, lo que significa que el diagnóstico se realiza en parte al excluir otras posibles causas de ictericia y picazón. Algunas condiciones que pueden simular algunos de los síntomas de ICP incluyen:
- Hígado graso agudo del embarazo
- Síndrome de HEELP y enfermedad hepática preeclampsia
- Otras enfermedades de la piel del embarazo (que pueden causar erupción y picazón, pero no las pruebas hepáticas anormales o ictericia)
- Cálculos biliares
- Las afecciones hepáticas no relacionadas con el embarazo incluyen hepatitis viral, hepatitis autoinmune y enfermedad hepática crónica.
Complicaciones para la madre
Las complicaciones de la PIC, con la excepción de la picazón que puede ser muy grave, generalmente son mucho menos graves para el bebé que para la madre. Las infecciones del tracto urinario son más comunes en las mujeres con PIC que las mujeres embarazadas no afectadas. Además, la deficiencia de vitamina K puede aparecer después de un curso prolongado de PIC, que a su vez puede causar problemas de sangrado.
Complicaciones para el bebé
La PIC puede ser muy grave para el bebé y causar el parto prematuro y la muerte intrauterina (bebés que nacen muertos). Afortunadamente, los tratamientos más nuevos para madres con PIC y un seguimiento más cuidadoso de los bebés han ocasionado muchas menos complicaciones para el bebé que en el pasado.
El hígado de un feto sano tiene una capacidad limitada para eliminar los ácidos biliares de la sangre. El feto normalmente tiene que depender del hígado materno para realizar esta función. Por lo tanto, los niveles elevados de bilis materna causan estrés en el hígado fetal. La gestión de estos riesgos se analiza a continuación.
La colestasis intrahepática del embarazo aumenta el riesgo de que el bebé se manche con meconio durante el parto, el parto prematuro y la muerte intrauterina . Las mujeres con PIC deben ser monitoreadas de cerca, y se debe considerar seriamente inducir el trabajo de parto tan pronto como se confirme la madurez pulmonar del feto.
Tratamiento
Debido a posibles complicaciones para el bebé, el tratamiento de la PIC debe comenzar inmediatamente después de que se diagnostica la enfermedad. Los métodos de tratamiento incluyen tanto los diseñados para eliminar los ácidos biliares como los métodos de apoyo para controlar los síntomas. Además, una supervisión estrecha del bebé es esencial.
El mejor tratamiento actual y el "estándar de cuidado" para la colestasis intrahepática del embarazo es el ácido ursodesoxicólico o UDCA . Este medicamento generalmente se inicia de inmediato y continúa hasta el momento del parto. A diferencia de los tratamientos previos, UDCS parece mejorar significativamente los resultados tanto para la madre como para el bebé con ICP. No es seguro exactamente cómo funciona este medicamento.
Con el uso de UDCA, la picazón mejora en tres de cada cuatro mujeres y puede provocar la desaparición completa de la afección hasta en un 25 por ciento. Dado que las madres suelen estar mucho más preocupadas por su bebé que por ellas mismas, los resultados con el uso de este tratamiento pueden ser tranquilizadores. Las mujeres embarazadas tratadas con AUDC tienen menos nacimientos prematuros , los bebés tienen menos probabilidades de experimentar sufrimiento fetal o síndrome de dificultad respiratoria , y es menos probable que requieran ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales. Los bebés cuyas madres han sido tratadas con UDCA también tienden a nacer más tarde, a una edad gestacional más avanzada que los bebés que tienen madres que no reciben tratamiento.
Otros medicamentos que se han usado debido a sus efectos en la secreción biliar, aunque menos efectivos, incluyen S-adenosilmetionina (SAMe) y colestiramina. La colestiramina, en particular, parece carecer de efectividad y también puede empeorar los bajos niveles de vitamina K comúnmente encontrados. Esteroides orales de dosis altas como la dexametasona también pueden ser un posible tratamiento para la PIC.
El prurito de la PIC se puede tratar con emolientes, antihistamínicos, baños calmantes, aceite de onagra y productos contra la picazón como Sarna. Aquí hay algunos consejos sobre cómo detener la picazón, pero aquellos que no están lidiando con el trastorno deben darse cuenta de que la picazón que resulta de esta condición no es una picazón común. Algunas personas han dicho que preferirían lidiar con el dolor más que este tipo de prurito, y algunas personas incluso han tenido pensamientos suicidas. Si su ser querido está lidiando con ICP, apóyelo de cualquier forma que pueda.
Manejando el Embarazo
La parte más importante del manejo de un bebé cuya madre tiene ICP es planear el parto tan pronto como se haya documentado la madurez de los pulmones del feto. Históricamente, esta vez se ha considerado 37 semanas, pero con la disponibilidad ahora de UDCA, algunos embarazos se han permitido progresar durante más tiempo.
Antes del parto, se recomienda que las madres realicen dos pruebas semanales de prueba fetal sin estrés . Escuchar sobre el riesgo de mortinatos puede ser totalmente ansioso para las mujeres que hacen frente a la enfermedad. Afortunadamente, pueden confirmar que la muerte fetal relacionada con la PIC es rara antes de las 36 semanas de gestación.
En algunos estudios, la incidencia de tinción de meconio durante el parto ha sido elevada, por lo que el parto debe realizarse en un entorno en el que el obstetra tenga acceso inmediato a cualquier suministro que pueda necesitar para evitar la aspiración (evitar que el bebé inhale el meconio) que puede causa el síndrome de aspiración de meconio.
ICP y Hepatitis C
Los científicos no están seguros del significado exacto, pero las mujeres que tienen infecciones crónicas por hepatitis C tienen más probabilidades de desarrollar ICP, y las mujeres que han experimentado ICP tienen más probabilidades de tener infecciones crónicas por hepatitis C. Aquellos que experimentan ICP pueden querer hablar con sus médicos sobre el cribado de la hepatitis C.
Viviendo con ICP
Si le han diagnosticado ICP, probablemente esté asustado, tanto por su propio bien como el de su bebé. Afortunadamente, el tratamiento de esta condición ha mejorado dramáticamente, disminuyendo los riesgos tanto para la madre como para el bebé. Además, la monitorización cuidadosa de los bebés ha disminuido el riesgo de complicaciones desgarradoras como la muerte fetal intrauterina, con un estudio de 2016 que no encontró nacimientos de mortinatos en un grupo de mujeres que fueron tratadas y monitoreadas cuidadosamente después de su diagnóstico.
El tratamiento también posibilita retrasar el parto hasta que el bebé tenga más probabilidades de haber madurado hasta un punto en que la dificultad respiratoria no sea una preocupación.
Aún así, tenga en cuenta que cualquier complicación del embarazo es traumática. Pide y acepta ayuda. A algunas personas les resulta útil acceder a grupos de apoyo y hablar con otras mujeres que han vivido con la afección. Sin embargo, una palabra de precaución es necesaria para hacer esto. Gran parte del éxito reciente y los avances en el tratamiento son muy recientes, y aquellos con los que puede conversar y que lidiaron con la enfermedad hace aproximadamente un año pueden haber tenido resultados muy diferentes.
Fuentes:
Bacq, T., le Besco, M., Lecuyer, A., Gendrot, C., Potin, J., Andrés, C. y A. Aubourg. La terapia con ácido ursodesoxicólico en la colestasis intrahepática del embarazo: resultados en condiciones del mundo real y factores predictivos de respuesta al tratamiento. Enfermedad Digestiva y Hepática . 2016 Oct 20. (Epub antes de imprimir).
Dixon, P. y C. Williamson. La fisiopatología de la colestasis intrahepática del embarazo. Investigación Clínica en Hepatología y Gastroenterología . 2016. 40 (2): 141-53.
Kong, X., Kong, Y., Zhang, F., Wang, T. y J. Yan. Evaluación de la eficacia y la seguridad del ácido ursodesoxicólico en el tratamiento de la colestasis intrahepática del embarazo: un metanálisis (un estudio que cumple con Prisma). Medicina (Baltimore) . 2016. 95 (40): e4949.
Tran, T., Ahn, J. y N. Reau. Guía clínica de ACG: enfermedad hepática y embarazo. American Journal of Gastroenterology . 2016. 111 (2): 176-94.
Wijarnpreecha, K., Thongprayoon, C., Sanguankeo, A., Upala, S., Ungprasert, P. y W. Cheungprasitporn. Infección por hepatitis C y colestasis intrahepática del embarazo: una revisión sistemática y metaanálisis. Investigación Clínica en Hepatología y Gastrenterología . 201 de agosto 16. (Epub antes de imprimir).