Detección genética preimplantacional para prevenir enfermedades y mejorar el éxito de la FIV
Las tecnologías de detección genética como PGD y PGS, cuando se combinan con el tratamiento de FIV , han permitido reducir el riesgo de transmisión de enfermedades genéticas devastadoras, posiblemente reducir el riesgo de aborto involuntario recurrente y posiblemente mejorar las posibilidades de éxito del embarazo .
Al igual que con todas las tecnologías de reproducción asistida, es importante que comprenda para qué situaciones se usa mejor la tecnología, los posibles riesgos, los costos y qué esperar durante el tratamiento.
Puede ver los acrónimos PGD y PGS usados indistintamente. Ambas son tecnologías de detección genética y ambas requieren FIV, pero son muy diferentes en cuanto a cómo y por qué se usan.
¿Qué significa PGD?
PGD significa "diagnóstico genético previo a la implantación". La palabra clave aquí es "diagnóstico".
PGS se usa cuando se necesita identificar una enfermedad genética muy específica (o una determinada) en el embrión . Esto puede desearse para evitar transmitir una enfermedad genética o utilizarse para elegir una tendencia genética muy específica. A veces, ambos son necesarios, por ejemplo, cuando una pareja quiere concebir un hijo que pueda competir con un trasplante de células madre para un hermano, pero también quiere evitar transmitir el gen que causa la enfermedad que requiere un trasplante de células madre.
PGD no prueba un solo embrión para todas las enfermedades genéticas posibles. Esto es importante de entender Entonces, por ejemplo, si un embrión no parece tener el gen de la fibrosis quística (FQ), eso no le dice nada acerca de ninguna otra posible enfermedad genética que pueda estar presente.
Solo le da seguridad de que CF es altamente improbable.
¿Qué significa PGS?
PGS significa "detección genética previa a la implantación". PGS no busca genes específicos sino que observa la composición cromosómica general del embrión.
Los embriones se pueden clasificar generalmente como euploidía o aneuploidía . En una situación normal, el huevo contribuye con 23 cromosomas y el esperma con otros 23.
Juntos, crean un embrión saludable con 46 cromosomas. Esto se llama embrión euploide.
Sin embargo, si un embrión tiene un cromosoma adicional o le falta un cromosoma, se llama aneuploidía. Es más probable que los embriones de aneuploidía no se implanten o terminen en abortos espontáneos. Si se produce la implantación, el embarazo y el nacimiento, los embriones de aneuploidía pueden dar como resultado un niño con discapacidades mentales o físicas.
Por ejemplo, el síndrome de Down puede ocurrir cuando hay una copia adicional del cromosoma 18 o 21. PGS puede identificar esto antes de que el embrión se transfiera al útero. En algunos casos, PGS puede identificar el género genético de un embrión.
El cribado completo de cromosomas (CCS) es una técnica de PGS que puede identificar si un embrión es XX (femenino) o XY (masculino). Esto puede usarse para evitar un trastorno genético relacionado con el género o (más raramente) para el equilibrio familiar.
¿Cómo difieren PGD / PGS y pruebas prenatales?
Tanto PGD como PGS tienen lugar durante la preimplantación . Esto es diferente a las pruebas prenatales, donde la implantación ya ha ocurrido. Las pruebas prenatales solo se pueden realizar si se ha establecido un embarazo.
El muestreo de vellosidades coriónicas (CVS) y la amniocentesis pueden identificar anomalías cromosómicas en un feto no nacido. Cuando se sospechan anormalidades durante las pruebas prenatales, las opciones son permitir que el embarazo continúe o finalice.
Esta puede ser una decisión difícil de tomar.
Quienes eligen continuar el embarazo se enfrentan a la incertidumbre y al miedo a lo que les espera en el momento del nacimiento. Además de preocuparse por tener un hijo con discapacidades de por vida, pueden enfrentar un mayor riesgo de muerte fetal. Quienes deciden interrumpir el embarazo se enfrentan al dolor, posiblemente la culpa y el dolor físico y la recuperación del aborto.
Además, algunas personas tienen objeciones religiosas o éticas a la interrupción del embarazo, pero se sienten cómodas con las pruebas genéticas antes de que tenga lugar la transferencia de embriones. Dicho esto, PGD y PGS no están garantizados. La mayoría de los médicos recomiendan realizar pruebas prenatales además de PGD / PGS, solo en caso de que un diagnóstico genético se confunda o se omita.
Posibles razones para probar un diagnóstico genético específico con FIV
Estas son las posibles razones por las que su médico puede recomendar el DGP (o las razones por las que puede solicitarlo).
Para evitar transmitir una enfermedad genética específica que se presenta en la familia : esta es la razón más común para el DGP. Dependiendo de si una enfermedad genética es autosómica dominante o recesiva, el riesgo de transmitir un trastorno genético a un niño puede estar entre el 25 y el 50 por ciento.
En algunos casos, es posible que una pareja no necesite FIV para quedar embarazada y que no tenga problemas de infertilidad. Su única razón para buscar FIV puede ser para la prueba de DGP.
Como se mencionó anteriormente, las pruebas prenatales también pueden evaluar enfermedades genéticas, sin los gastos, riesgos y costos adicionales del tratamiento de FIV. Pero dado que la única opción es la interrupción del embarazo (o la continuación del embarazo) después de las pruebas prenatales, esto es inaceptable para algunas parejas.
Existen cientos de enfermedades genéticas que se pueden evaluar, pero algunas de las más comunes son:
- Fibrosis quística
- Tay-Sachs
- Frágil-X
- Distrofia muscular
- Anemia falciforme
- Hemofilia
- Atrofia muscular espinal (SMA)
- Anemia de Fanconi
Para detectar translocaciones o reordenamientos cromosómicos : algunas personas nacen con los 46 cromosomas, pero una o más no están en la posición esperada. Estas personas pueden estar saludables, pero su riesgo de infertilidad, tener un embarazo como resultado de un aborto espontáneo o de un parto inmóvil, o tener un hijo con una anormalidad cromosómica es más alto que el promedio.
Para las parejas que tienen un compañero con una translocación , el PGD se puede utilizar para ayudar a identificar embriones con mayor probabilidad de estar sanos.
Para la correspondencia del antígeno leucocitario humano (HLA), para el trasplante de células madre: el trasplante de células madre es la única cura para ciertas enfermedades sanguíneas. Encontrar una pareja dentro de la familia no siempre es fácil. Sin embargo, PGD se puede utilizar para elegir un embrión que sea un partido de células madre (HLA match) y posiblemente evitar transmitir la misma enfermedad genética que afecta a un hermano.
Si se puede identificar un embrión que es tanto un HLA compatible como un embarazo y un nacimiento saludable, las células madre necesarias para salvar la vida del hermano se pueden recolectar de la sangre del cordón umbilical al nacer.
Para evitar transmitir una predisposición genética a una enfermedad de inicio en el adulto : Un uso un poco más controvertido de DGP es evitar transmitir tendencias genéticas que pueden dar lugar a la enfermedad más adelante en la vida.
Por ejemplo, el gen de cáncer de mama BRCA-1. Tener este gen no significa que una persona desarrolle cáncer de mama, pero su riesgo es mayor. PGD se puede utilizar para detectar embriones para la variante BRCA-1. Otros ejemplos incluyen la enfermedad de Huntington y la enfermedad de Alzheimer de aparición temprana.
Posibles razones para el cribado genético general (PGS / CCS) con FIV
Estas son algunas de las razones más comunes por las que se puede usar PGS con el tratamiento de FIV.
Para mejorar las probabilidades de éxito con la transferencia electiva de embriones únicos : varios estudios han encontrado que PGS puede ayudar a mejorar las probabilidades de embarazo y reducir el riesgo de aborto espontáneo, al elegir la transferencia electiva de embriones individuales.
Con la transferencia electiva de embriones únicos, o eSET , su médico transfiere solo un embrión de aspecto saludable durante el tratamiento de FIV. Esto es en lugar de transferir dos embriones a la vez, una técnica que aumenta las probabilidades de éxito pero también conlleva el riesgo de concebir múltiples. Los embarazos múltiples conllevan riesgos para la madre y la salud de los bebés .
Sin PGS, el embrión se elige tradicionalmente en función de cómo aparece. Sin embargo, se ha descubierto que los embriones que no se ven perfectos bajo el microscopio en realidad pueden seguir siendo saludables. Y los embriones que se ven saludables pueden no ser tan cromosómicamente normales como parecen. PGS elimina algunas de las conjeturas.
Para identificar el género genético : Usualmente utilizado cuando una enfermedad genética está basada en el género, PGS puede ayudar a identificar si un embrión es femenino o masculino. Esta puede ser una forma un poco menos costosa de evitar una enfermedad genética que el DGP.
Sin embargo, PGS también se puede utilizar para ayudar a una pareja a tener un hijo de un género específico cuando esperan "equilibrar" a su familia. En otras palabras, ya tienen un niño y ahora quieren una niña, o viceversa. Esto rara vez se haría si la pareja ya no necesitara FIV por otro motivo.
De hecho, la ASRM y el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) están éticamente en contra del uso de PGS para la selección de género sin motivo médico.
Para reducir el riesgo de aborto involuntario en mujeres con antecedentes de pérdida recurrente de embarazos : El aborto espontáneo es común y ocurre en hasta el 25 por ciento de los embarazos. El aborto espontáneo recurrente, que tiene tres o más pérdidas seguidas, no lo es. PGS puede usarse para ayudar a reducir las probabilidades de otro aborto espontáneo.
La investigación sobre si PGS puede realmente mejorar las probabilidades de embarazo para mujeres con antecedentes de pérdida repetida del embarazo no está clara. Para las parejas que tienen una pareja con una translocación cromosómica, o una enfermedad genética específica que aumenta el riesgo de pérdida del embarazo o muerte fetal, PGD (no PGS) puede tener sentido.
Sin embargo, para las parejas cuyas pérdidas no están conectadas a una tendencia genética específica para la pérdida del embarazo, no está claro si la FIV con PGS realmente puede aumentar las posibilidades de un nacimiento vivo más de lo que continuar intentando naturalmente. Puede haber un riesgo menor de sufrir un aborto espontáneo, pero un embarazo y un nacimiento saludables pueden no llegar antes.
Actualmente, la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva no recomienda la FIV con PGS para tratar el aborto espontáneo recurrente.
Para mejorar las probabilidades de éxito del embarazo para pacientes con FIV : algunos médicos de fertilidad recomiendan PGS junto con FIV para aumentar teóricamente el éxito del tratamiento en casos de infertilidad grave del factor masculino , parejas que han experimentado fracaso de la implantación IVF repetido o mujeres de edad materna avanzada . Algunas clínicas ofrecen PGS con FIV a todos los pacientes.
Actualmente hay poca investigación que demuestre que PGS realmente mejorará el éxito del tratamiento de FIV cuando no se indique específicamente. Muchos estudios que han encontrado tasas de éxito más altas miran las tasas de nacidos vivos por transferencia de embriones, y no por ciclo. Esto siempre será más alto que las tasas por ciclo, porque no todos los ciclos de FIV transfieren los embriones. Es difícil discernir si hay una verdadera ventaja. Se necesitan más estudios.
¿Cómo se biopsian los embriones?
Para hacer cualquier prueba genética, las células del embrión deben ser biopsiadas. La zona pelúcida es una capa protectora que envuelve al embrión. Esta capa protectora debe romperse para biopsiar algunas células. Para atravesar, un embriólogo puede usar un láser, ácido o aguja de vidrio.
Una vez que se ha hecho una pequeña abertura, las células a analizar se eliminan con succión a través de una pipeta, o el embrión se aprieta suavemente hasta que unas pocas células salen por la abertura rota.
La biopsia del embrión se puede hacer tres días después de la fertilización o cinco días. Para cada uno hay pros y contras.
Día 3 Biopsia de embriones : un embrión en el día 3 se conoce como blastómero. Tiene solo de seis a nueve celdas. Es posible realizar análisis genéticos en solo una célula, pero tomar dos es mejor.
Una de las mayores ventajas de hacer una biopsia del día 3 es que las pruebas se pueden realizar a tiempo para una transferencia de embriones frescos el día 5 después de la recuperación del óvulo. Esto significa menos tiempo de espera y menor costo (ya que es posible que no tenga que pagar por una transferencia de embriones congelados).
Sin embargo, algunas investigaciones han encontrado que la biopsia de más de una célula en esta etapa aumenta el riesgo de "embriones". El embrión puede dejar de desarrollarse y ya no se puede transferir. Esto es raro, pero aún es un riesgo a considerar. Además, el riesgo de falsos positivos y resultados inclusivos es mayor con la biopsia del día 3.
Día 5 Biopsia de embriones : un día 5 El embrión se llama blastocito. En esta etapa, el embrión tiene cientos de células. Algunas de estas células se convertirán en el feto, otras la placenta. El embriólogo puede tomar más células para las pruebas, generalmente tomando entre 5 y 8, lo que puede permitir un mejor diagnóstico y menos resultados no concluyentes. Las células tomadas son aquellas destinadas a convertirse en placenta; las células fetales no se tocan.
Una desventaja de la biopsia del día 5 es que no todos los embriones sobreviven en el entorno del laboratorio durante tantos días, incluso embriones sanos.
Además, la biopsia del día 5 requiere que los embriones sean criopreservados hasta que los resultados regresen. Esto significa que la mujer tendrá que esperar hasta al menos el próximo mes para realizar la transferencia de embriones. Será un ciclo de transferencia de embriones congelados. Esto significa tiempo de espera adicional y costos adicionales. También existe el riesgo de que los embriones no sobrevivan a la congelación y descongelación.
Sin embargo, solo los embriones más fuertes tienden a permanecer después de este proceso. Aquellos que sobreviven y tienen buenos resultados de PGS tienen incluso más probabilidades de lograr un resultado saludable.
¿Cuál es el proceso para la FIV con PGD y PGS?
Existen algunas diferencias en cómo se aplica el ciclo de tratamiento de FIV para las pruebas de PGD o PGS.
En primer lugar, con PGD, el proceso puede comenzar meses antes del tratamiento de FIV real. Dependiendo del diagnóstico genético específico necesario, se pueden requerir pruebas genéticas de los miembros de la familia. Esto es necesario para crear una sonda de genes, que es como un mapa utilizado para identificar exactamente dónde está la anomalía genética o el marcador.
PGS no requiere pruebas genéticas de miembros de la familia y solo involucra pruebas de embriones. Durante el ciclo de FIV real, la experiencia del paciente de PGS y PGD es similar, a pesar de que la tecnología genética que ocurre en el laboratorio difiere. Si aún no está familiarizado con el tratamiento convencional de FIV, lea primero esta explicación paso a paso .
Donde la FIV con cribado genético difiere del tratamiento convencional es en la etapa del embrión. Por lo general, después de la fertilización, se considera que los embriones sanos se transfieren tres o cinco días después de la extracción del óvulo. Con PGS o PGD, los embriones se biopsian en el día 3 (después de la recuperación de óvulos) o en el día 5. Las células se envían para su análisis. Si los embriones se prueban el Día 3, los resultados pueden volver antes del Día 5. De ser así, se puede considerar la transferencia de cualquier embrión con buenos resultados en ese ciclo. Los embriones adicionales se pueden crioconservar para otro ciclo.
Sin embargo, como se mencionó anteriormente (en la sección de biopsia de embriones), se puede recomendar o preferir la biopsia del día 5. En este caso, los embriones se biopsian y luego se criopreservan inmediatamente. No se transferirán embriones durante el ciclo de IVF en este caso. En cambio, permanecerán "en hielo" hasta que los resultados de las pruebas genéticas vuelvan.
Una vez que los resultados estén disponibles, suponiendo que los embriones se consideran transferibles, la mujer tomará medicamentos para suprimir la ovulación y preparar el útero para la implantación. En el momento adecuado, uno o algunos embriones se descongelarán y prepararán para la transferencia.
Cuando se elige una biopsia del día 5 y un ciclo de transferencia de embriones congelados, el tiempo de tratamiento puede extenderse de dos a cuatro meses (con un posible mes de descanso / período de espera).
Riesgos de PGD / PGS
La FIV con PGS y PGD conlleva todos los riesgos del tratamiento de FIV convencional.
Además de esos riesgos, cualquiera que esté considerando PGD / PGS necesita comprender también estos riesgos adicionales:
- Las tasas de natalidad en vivo pueden ser más bajas que las de los compañeros de la misma edad. Esto se debe a que algunos embriones no sobrevivirán al proceso y algunos (o todos) pueden regresar con resultados pobres.
- Con la biopsia del día 5, existe un riesgo ligeramente mayor de hermanamiento idéntico.
- Los falsos positivos y falsos negativos son posibles. En otras palabras, los embriones que son anormales pueden poner a prueba "normal" y los embriones sanos pueden diagnosticarse erróneamente como anormales y descartarse. Para los trastornos recesivos, existe un riesgo del 2 por ciento de que un embrión obtenga un resultado normal cuando es anormal y un 11 por ciento de riesgo de trastornos genéticos dominantes.
- Si todos los embriones regresan con resultados pobres, puede que no haya ninguno para transferir.
- Resultados no concluyentes pueden ocurrir. También conocido como embriones de mosaico, es cuando algunas células aparecen cromosómicamente normales y otras no. Algunos estudios han encontrado que los embriones de mosaico pueden corregirse y pueden conducir a un embarazo y un bebé saludables.
- La criopreservación y el posterior descongelamiento pueden conducir a la pérdida de embriones sanos.
- Algunos embriones sanos pueden no sobrevivir hasta el día 5 después de la recuperación del óvulo.
- La biopsia de los embriones del día 3 puede conducir al paro embrionario, donde el embrión deja de desarrollarse.
- PGD / PGS no es infalible, y un niño con una enfermedad o trastorno genético aún puede resultar. Se recomiendan las pruebas prenatales además de PGD / PGS para mayor seguridad.
- Un buen PGD / PGS y pruebas prenatales no garantizan que el niño no se vea afectado por discapacidades físicas o mentales de otro tipo.
- El riesgo de aborto espontáneo puede ser menor con los embriones normales de PGS, pero aún existe cierto riesgo de pérdida del embarazo.
- Esperar resultados y tomar decisiones sobre embriones con resultados no concluyentes puede ser emocionalmente difícil.
- La tecnología es tan nueva que no sabemos con certeza cuál será el efecto a largo plazo en los niños nacidos después de la FIV-PGD / PGS. Sin embargo, los primeros resultados se ven bien. Dos pequeños estudios encontraron que estos niños no tienen un mayor riesgo de retrasos en el desarrollo. También han tenido pesos de nacimiento normales.
¿Cuánto cuesta PGS / PGD?
La FIV ya es costosa. Si se agrega el costo de PGS o PGD, ese precio aumenta aún más. En promedio, PGD / PGD agrega entre $ 3,000 y 7,000 para el tratamiento de FIV. Sus costos para un ciclo de FIV con PGS / PGD pueden estar entre $ 17,000 y 25,000.
Además de esto, es posible que deba pagar un ciclo de transferencia de embriones congelados (FET). Esto será un adicional de $ 3,000 a 5,000. En ocasiones, los pacientes desean planificar el ciclo de FET inmediatamente después del ciclo de FIV. De esta forma, tan pronto como vuelvan los resultados de la evaluación genética, pueden transferir cualquier embrión normal sin esperar un mes adicional.
Sin embargo, un posible problema con este enfoque es que si no hay embriones normales para transferir, algunos de los costos FET se habrán desperdiciado. Cualquier medicamento de fertilidad que se tome para suprimir la ovulación y preparar el útero para la implantación se habrá tomado sin ningún motivo.
Esperar un mes adicional puede ser emocionalmente difícil, pero financieramente puede tener más sentido. Con PGD, puede tener gastos más allá del tratamiento de fertilidad en sí. El DGP a veces requiere pruebas genéticas de los miembros de la familia, y esos costos no se incluirán en la cotización de su clínica de fertilidad y es posible que el seguro no los cubra.
Una palabra de Verywell
La detección genética ha ayudado a las familias con enfermedades genéticas o translocaciones cromosómicas a tener mejores posibilidades de tener un hijo sano y evitar transmitir enfermedades devastadoras. El cribado genético también ha ayudado a los médicos a mejorar la selección de embriones en ciclos electivos de transferencia de embriones únicos .
No está claro si PGD / PGS puede realmente mejorar las tasas de nacidos vivos más allá de estas situaciones. La tecnología todavía es bastante nueva y está en constante evolución. El uso de PGS para mejorar las tasas de nacidos vivos en FIV cuando la tecnología no está específicamente indicada es controvertido.
Algunos médicos afirman ver un éxito mejorado, mientras que otros se preguntan si realmente vale la pena los costos y riesgos adicionales. Algunos piensan que debería ofrecerse a cada paciente de FIV; otros creen que debería ofrecerse raramente, en casos muy específicos.
Es posible que PGS pueda ayudar a evitar la transferencia de embriones que inevitablemente hubieran terminado en abortos espontáneos. Sin embargo, esto no significa que la pareja finalmente no hubiera tenido un resultado de embarazo saludable con transferencias de embriones congelados posteriores (FET) del mismo ciclo.
Por ejemplo, digamos que una pareja obtiene tres embriones fuertes. Digamos que hacen PGS y descubren que dos de los embriones son normales. Uno o dos son transferidos, y digamos que el embarazo ocurre en uno o dos ciclos. Ahora, digamos que la misma pareja decidió no hacer PGS, y pasa a transferir primero el embrión con la anormalidad cromosómica. Ese ciclo terminará en aborto involuntario. Pero todavía tienen uno o dos embriones más que esperan ser descongelados y transferidos, y es probable que obtengan un bebé saludable de uno de esos embriones. (En la mejor situación de probabilidades, por supuesto).
Actualmente, la investigación dice que las probabilidades de un nacimiento vivo son similares en cada situación, con y sin PGS. Pero hay un costo emocional por experimentar un aborto espontáneo. PGS no elimina las probabilidades de pérdida, aunque sí parece reducir ese riesgo.
Solo usted y su médico pueden decidir si la FIV con PGD / PGS es adecuada para su familia. Antes de decidirse, asegúrese de comprender por qué su médico recomienda esta tecnología de reproducción asistida, los costos totales (incluidos la criopreservación y los ciclos de FET) y los riesgos potenciales.
> Fuentes:
> Forman EJ1, Tao X, Ferry KM, Taylor D, Treff NR, Scott RT Jr. "La transferencia de un solo embrión con un cribado cromosómico completo da como resultado mejores tasas de embarazo en curso y menores tasas de aborto espontáneo. "Hum Reprod. Abril 2012; 27 (4): 1217-22. doi: 10.1093 / humrep / des020. Epub 2012 16 de febrero.
> Comité de Práctica de la Sociedad de Tecnología Reproductiva Asistida; Comité de Práctica de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva. "Pruebas genéticas previas a la implantación: una opinión del comité de práctica". Fertil Steril. 2008 Nov; 90 (5 Suppl): S136-43. doi: 10.1016 / j.fertnstert.2008.08.062.
> Schattman, Glenn L; Xu, Kangpu. Evaluación genética preimplantacional. UpToDate.com.
> Schattman, Glenn L. Diagnóstico genético previo a la implantación. UpToDate.com.
> Sermón K1, Capalbo A2, Cohen J3, Coonen E4, De Rycke M5, De Vos A6, Delhanty J7, Fiorentino F8, Gleicher N9, Griesinger G10, Grifo J11, Handyside A12, Harper J7, Kokkali G13, Mastenbroek S14, Meldrum D15 , Meseguer M16, Montag M17, Munné S18, Rienzi L19, Rubio C20, Scott K21, Scott R22, Simon C23, Swain J24, Treff N22, Ubaldi F19, Vassena R25, Vermeesch JR26, Verpoest W6, Wells D27, Geraedts J4. "El porqué, el cómo y el cuándo de PGS 2.0: prácticas actuales y opiniones expertas de especialistas en fertilidad, biólogos moleculares y embriólogos. "Mol Hum Reprod. 2016 ago; 22 (8): 845-57. doi: 10.1093 / molehr / gaw034. Epub 2016 2 de junio.